ENTEROPATÍA POR GLUTEN
La enteropatía por glúten recibe varios nombres, como el de sprue no tropical o enfermedad celíaca, este padecimiento tiene como características clínicas la presencia de un cuadro de mala absorción intestinal de grado variable, que es acompañado por aplanamiento de la mucosa del intestino delgado, la que presenta además, infiltración linfocitaria y de células plasmáticas cuando se toma una biopsia y que responde de manera más o menos específica, a la abstención del glúten en la dieta del enfermo.
Es difícil en ocasiones el caracterizar la enfermedad y por ello, muchas veces se requiere el empleo de una prueba terapéutica con la que se concluye posteriormente el diagnóstico.
El padecimiento tiene una frecuencia relativamente baja en nuestro medio, aunque no se cuenta en realidad con estadísticas precisas para que demos un dato local, en otros países, se supone que hay un caso entre 2 000 y 8 000 personas; se sabe que es más común en sujetos del grupo sanguíneo O, habiéndose descrito una cierta tendencia familiar por lo que supone, que existe un posible factor hereditario de baja penetrancia en este padecimiento. Se ha señalado también que existe cierta propensión al desarrollo de neoplasias, sobre todo a nivel del intestino delgado, en los portadores del diagnóstico de enteropatía por glúten (de uno a cuatro).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
Algunos cereales como el trigo, el centeno, la avena y la cebada poseen una proteína que es insoluble en agua y que es capaz de producir daño al estar en contacto con la mucosa del intestino. De las sustancias estudiadas, se ha demostrado que la gliadina y algunos derivados de la misma de una cadena de menor tamaño, son los causantes del daño a la mucosa.
Se puede mencionar que hay por lo menos dos teorías en cuanto a la forma como los derivados del glúten, concretamente la gliadina, provoca la enfermedad y estas son una teoría que podríamos llamar inmunológica, que en la actualidad tienen un buen apoyo desde el punto de vista experimental, como una respuesta de este orden, a nivel del intestino delgado, ante una sustancia de molécula grande y activa desde el punto de vista inmunitario y por otra parte, existe una hipótesis que señala que realmente son los metabolitos de glúten los que dañas en forma tóxica directa a la mucosa, en lugar de un proceso inmunológico y que la respuesta inmune posterior, se debe a un mecanismo secundario y no productor del padecimiento.
CUADRO CLÍNICO.
Los enfermos con diagnóstico de sprue no tropical pueden ser niños o adultos, conociéndose de hecho estas variedades del niño y del adulto como padecimientos vistos por grupos médicos diferentes, pediatra en caso de los niños y gastroenterólogo e internistas en el adulto, sin embargo, se puede decir que es el mismo padecimiento que ocurre en distintas épocas de la vida. La enfermedad se inicia en forma más ó menos súbita, aunque hay pacientes que tienen un gran período de latencia con síntomas mínimos en los que es difícil hacer el diagnóstico. Una vez presente la enfermedad, el curso es crónico mientras no se demuestra y se trata de patología que presentan y se ha señalado que a veces el inicio ocurre en ocasiones, precipitado por problemas de tipo emocional. Esta enfermedad cursa a veces con períodos de exacerbación y remisión en forma espontánea.
El común denominador de estos enfermos es la presencia de diarrea y pérdida de peso por mala absorción sin embargo, no es totalmente infrecuente el encontrar sujetos en buen peso o inclusive en sobrepeso.
En el niño, la enfermedad se presenta además con retraso claro en el desarrollo. Los enfermos tienen comúnmente manifestaciones de hipo o avitaminosis además de hipoproteinemia, que puede provocar signos y síntomas carenciales y edema. En algunos enfermos se suelen observar inclusive síntomas claros de tipo pelagroide o cuando menos datos cutáneos y mucosos en relación con deficiencias vitamínicas; hay en ocasiones alteraciones en la coagulación o deficiencia de absorción de la vitamina K, además de cuadros sugestivos de hipovitaminosis D como son la presencia de parestesias, tetania, osteoporosos y fracturas patológicas.
El 90% de los enfermos con enteropatía por glúten presentan diarrea, pero el hecho de que un paciente tenga constipación no incluye el diagnóstico; la diarrea cuando se presenta, es de tipo graso, (esteatorrea) pero a veces es francamente líquida y puede provocar desequilibrio hidroelectrolítico.
Algunos enfermos tienen dolor abdominal y es muy común la presencia de meteorismo intenso. La enfermedad suele cursar con anemia, que puede ser hipoferrémica o megaloblástica en relación a la mala absorción de hierro o vitamina B12. En la enteropatía por glúten se puede presentar hipotensión arterial y dedos en "palillos de tambor", además de síntomas y signos neurológicos que pueden recordar degeneración espinal subaguda en casos severos. También se han descrito cuadros de miopatía.
En algunos enfermos se ha demostrado disminución de tamaño del bazo, nicturia y en aquellos que cursan con dermatitis herpetiforme, hay alteraciones cutáneas coincidiendo con la mala absorción y la atrofia de las vellosidades intestinales.
En casos raros, se señala fiebre y ulceración en el intestino. En otros se presentan padecimientos malignos con comitantes a la enteropatía por glúten, sobre todo linfoma intestinal, por lo que la presencia en un enfermo que tiene sprue no tropical de pérdida de peso, fiebre severa y ataque al estado general debe hacer pensar en la asociación de otro proceso.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
El tratamiento consiste en la abstención en la dieta del glúten, hay además medidas correctivas de las alteraciones que haya provocado el síndrome de mal absorción, como es la de suministrar líquidos electrolitos o vitaminas. Habitualmente, los enfermos suelen responder en forma muy satisfactoria a estas simples medidas, pero algunos otros requieren de la administración concomitante de enzimas pancreáticas, antibióticos, triglicéridos de cadena media, esteroides suprarrenales y supresión de algunos otros alimentos como la leche.
Cuando no hay una respuesta clara y existen datos de enfermedad severa, debe en ocasiones sujetarse a los pacientes de una laparotomía exploradora, con el fin de descartar sprue colágeno o linfoma.
El pronóstico en general es bastante satisfactorio, si se quita totalmente el glúten de la dieta, aunque, hay casos que no responden en ninguna forma al tratamiento y llevan a la muerte a los enfermos por el padecimiento en sí o por neoplasias asociadas.